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广州怀孕:阿米巴性痢疾

时间:2018-02-16 23:39 点击:

  (1)胸部检查

  ①胸廓检查。

  正常胸廓:两侧大致对称;两肩及两肩胛下角均在同一水平。成年人胸廓前后径较横径为小,呈扁圆形。婴儿胸廓近似圆形。老年人胸廓略呈桶形。一般人腹上角近乎直角,矮胖者角度大,瘦长者角度小。

  异常胸廓:包括桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸和胸廓的局部凹陷。

  桶状胸,指胸廓各径都增大,但以前后径增大为明显,肋骨上举呈水平位,肋间隙增宽,锁骨上下窝变平或突出,腹上角呈钝角,胸椎明显后突,使胸廓呈圆桶形。常见于肺气肿、支气管哮喘发作及老年人。

  扁平胸,指前后径很小,不足横径的一半,呈扁平形,皮下脂肪少,肌肉发育不良,肋间隙清晰,锁骨上下窝下陷,腹上角呈锐角,颈部及胸部细长。常见于肺结核等消耗性疾病。

  鸡胸,指胸廓前后径增大,横径变小,胸骨中、下段向前突起,形似鸡胸。肋骨与肋软骨连接处变厚增大突起呈串珠状,此为佝偻病之特征。

  漏斗胸,较为少见,胸骨下部剑突处及肋下缘回缩。多见于先天发育异常或佝偻病。

  胸廓的局部凹陷,指胸廓单侧或局限性凹陷,可见于肺不张、肺萎缩、胸膜粘连等。

  ②胸壁检查。

  胸壁静脉:正常人胸壁静脉不明显,在哺乳期的妇女,乳房附近的皮下静脉可较明显,在上腔或下腔静脉回流受阻后,因侧支循环形成而使胸壁静脉充盈、扩张或迂曲。

  胸壁压痛:用手轻压胸壁各部,注意有无压痛。正常人无压痛。胸壁压痛见于肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹。白血病病人有骨压痛。

  胸壁皮下气肿:胸壁皮下有空气存在叫皮下气肿。外观肿胀,触诊时可有一种特殊的感觉,常见于肺组织破裂和外伤。

  乳房:注意是否对称,两侧乳头是否在同一水平,有无内陷、隆起、溢液、脱屑、裂纹或糜烂,乳房皮肤有无发红、橘皮样变、溃破及结节状,并且应注意有无包块,包块数目、大小、外形、界线、硬度压缩、移动性,与周围组织皮肤有无粘连。

  (2)腹部检查

  ①腹部望诊。

  腹部外形:在正常情况下,腹部平坦,左右对称,站立时稍隆起,平卧时稍凹陷。腹部普遍性隆起,常见于肥胖、消化不良、气腹、腹水;腹部局限性隆起,可见于某些脏器的肿大、腹腔内肿块、腹壁及胃肠道积气;腹部凹陷,可见于消瘦、脱水的病人,恶病质者有腹部凹陷呈舟状腹。

  ②腹部触诊。

  正常的腹壁柔软。腹肌紧张并增强可因胃肠穿孔所致的急性弥漫性腹膜炎时,腹肌强直,硬似板样,称为板状腹。腹壁紧张可为局限性,如急性阑尾炎时右下腹紧张,急性胆囊炎时右上腹紧张,腹腔容量增大时如胀气、肿块等,腹壁紧张度可增加。

  正常腹部在剑突下正中线上可能有压痛,与深部腹腔神经节有关。病理性压痛见于急性广泛性和局限性腹膜炎及内脏器官的炎性病变,此时可在腹壁相应的部位有压痛,如压痛局限于一点时称为压痛点。阑尾炎压痛点也叫麦氏压痛点,如在压痛的部位上猛然将手抬起,则疼痛加剧,称为反跳痛,提示炎症累及腹膜。

  腹腔内肿瘤、肿大的脏器或炎性组织等均可形成肿块。如发现腹内肿块时,应注意叙述部位、大小、形态、硬度、压痛、波动、活动度及表面情况等。表面为光滑的圆形肿块,常是膨胀的空腔器官,如胃肠、膀胱。

  腹腔内有较多腹水时,病人取仰卧位,用左手掌贴于病人腹壁右侧,以右手手指叩击腹壁左侧,此时手掌有波击感,称为波动感。这种波动感常见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。

  ③腹部叩诊。

  正常腹部叩诊为鼓音,如胃肠高度充气、穿孔或人工气腹时,叩诊明显鼓音。当肝脾肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水时,鼓音范围缩小而出现浊音。

  ④腹部听诊。

  肠蠕动音:正常肠蠕动音为断断续续的“咕噜”声,每分钟3~5次,以脐部最明显。若超过10次,称肠鸣音亢进。反之如在5~10分钟听不到肠鸣音,称为肠鸣音减弱或消失,见于肠麻痹、急性腹膜炎。

  振水音:病人仰卧位,检查者用稍弯曲而并拢的四指,在上腹部做迅速冲击动作,如听到水振荡的声音,称为振水音。正常人仅在饭后多饮时出现,如空腹或饭后7~8小时,胃部仍有振水音,表示胃排空不良,见于幽门梗阻、胃扩张及胃下垂。

  (3)四肢检查

  ①形态及运动异常:检查两侧上下肢是否对称、有无畸形、肌肉萎缩等。如类风湿性关节炎,指间关节呈梭状畸形;肢端肥大症时,软组织、骨骼均增生而肥大;慢性心肺疾患,如发绀型先天性心脏病、肺脓肿、肺癌等会使肢端缺氧或中毒性损害;甲状腺机能亢进症患者双手指细小震颤;手足搐搦症是因缺钙所引起手足肌肉发生紧张性痉挛。

  ②下肢静脉曲张:静脉曲张多见于小腿,呈青紫色树枝状或带状弯曲,站立时明显,严重者可并发皮肤溃疡。

  ③水肿:全身性水肿时,下肢常较上肢明显,单侧下肢水肿多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致。

  (4)关节及肌肉检查

  ①视诊。

  首先应该观察病人的整体,包括骨骼发育、肌肉状态、身体姿势、步态等,然后针对患部畸形、肿胀、皮肤情况,如颜色、瘢痕、创面、分泌物等仔细观察。

  身体姿势:冠状面观。病人直立时,脊柱呈一条直线,双肩和胸部对称,两髂棘连线与躯干垂直,双下肢靠拢,大腿呈轻度内收,髌骨向前,足跟直立,足平地面,内侧显足纵弓,悬起。姿势异常时有下列表现:脊柱侧弯。根据原发部位、范围和程度不同。在颈胸段可见斜颈、双肩高低不对称、颅面变形等。在中胸段和胸腰段,除少数极严重者外,常代偿较好,即胸廓畸形明显,而颈和骨盆仍近乎正常体位。在胸腰段,胸廓和骨盆皆倾斜,下肢不等长;骨盆倾斜。一侧髂前上棘高于另一侧,可因脊柱侧弯、髂内收或外展畸形,或下肢不等长所致;下肢畸形。如膝内外翻畸形、足内外翻畸形等;

  矢状面观。躯干呈4折曲线,即颈前突、胸后突、腰前凸和骶后突。双下肢直立位,由乳突作一垂线,通过肩外侧、胸侧中线、髂嵴中部、股骨大转子前、髂外侧中线,达外踝前方。姿势异常可有下列表现:驼背。胸后突曲线加大。腰前凸代偿性加大;闪腰。为胸陷腹挺姿势;腰前突加大。驼背、闪腰、髋屈曲畸形,皆引起腰前凸代偿性加大;腰前凸消失或后凸。与腰前凸相反的姿势;下肢畸形,如膝关节屈曲或反屈、畸形、足马蹄、高弓、仰趾、跟足畸形等。

  步态:双腿走路时,总是一条腿离地,另一条腿负重,相互交替,躯干即向前移动。离地的动作称摆动期,负重的动作称负重期。

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  摆动期。先靠髋和膝关节屈曲足尖离地,然后膝关节伸直,躯干向前移动,足跟向前着地。髋关节由屈曲位转向近伸直位,同时由于骨盆的扭转,髋关节呈轻度内收或外旋位。

  负重期。由足跟着地到足尖离地的动作中,足由近中立位转向跖屈,膝关节保持伸直位,髋关节由近伸直位转向过伸,同时由于骨盆的扭转,髋关节呈外展内旋位。

  步态异常。即所谓跛行,根据髋、膝、足的畸形和下肢肌肉麻痹的范围和程度,表现出不同的形态来。

  ②触诊。

  检查者以手指按压病变部位,寻找压痛点,了解肿块的大小形态、软硬度、与皮肤和骨骼的联系等,对肿胀部位,检查皮肤温度,有无可凹陷性水肿和波动感等,以及对肌张力、肌腱滑动、关节摩擦、骨折端异常活动的检查。

  ③叩诊。

  很少使用这种方法,有时为了判断骨骼有无损伤或疾病,以资区别软组织病变,可用此法。如沿下肢轴线叩击足跟,或轻叩骨突如棘突、掌骨头、大转子等处来寻找压痛点。

  ④听诊。

  当关节主动或被动活动时,可听到一些声音,如膝关节盘状软骨和肥厚肌腱摩骨突的弹响,肌腱通过肥厚腱鞘和粗糙关节软骨面相互摩擦的捻发音。有时可用听诊器检查肿块有无血管杂音,或干骨端闻听由另一骨端轻叩的骨传导音,骨折时此音明显减弱。

  ⑤关节活动。

  主要指被动活动,了解各关节的活动范围,如屈曲、伸直、外展、内收、旋转等方面的角度。

  ⑥肌力。

  通过各关节的主动抗阻力运动,来检查各组肌群有无麻痹,并分为6级分类判断肌力。

  0级:完全麻痹。

  1级:肌肉微动。

  2级:无地心引力运动。

  3级:抗地心引力运动。

  4级:次于正常。

  5级:正常。

  ⑦测量。

  轴线的测量:上肢屈曲时,手正对肩,而伸肘时,上臂与前臂并非直线,后者桡侧,在肘部形成10度左右的“携物角”。下肢也非直线,膝关节有10度左右的外翻,小腿本身轻度向内侧弯曲。下肢正常轴线的测量是由髂前上棘,通过髌骨中线,达足趾和二趾间隙,连成一条直线。下肢畸形如膝内、外翻时,轴线即变位。

  下肢长度的测量:尺量法。病人平卧,双腿并拢,由髂前上棘达足内踝的距离可代表长度;垫高法。对下肢不等长病人,在站立位,用不等厚度类似的鞋底形状的木板,垫高短腿,使两侧髂前上棘在同一高度。所垫木板厚度即等于腿短的长度。

  四肢周径的测量:选择肢体肿胀或萎缩明显的部位,用皮尺测量周径。再于同一水平位测量健侧周径,以资对比。

  关节活动范围和畸形角度的测量:用各种类型的角尺来测量关节的活动范围。一般以肢体伸直位为起点,皆按0度计算,仅踝关节由90度位按0度位计算,另外前臂以中立位为0度。

  根据病情,有些固有的体征,可用特殊体检的方法显示出来。如X线、CT、MR等检查。

  ⑧神经系统检查。

  对骨科病人来说,主要了解脊髓和周围神经的功能障碍,通过感觉、肌力、反射等检查进行判断神经有无损伤等。

  ⑨颈椎检查。

  视诊:有无斜视、有无后突等畸形。急性病人常以手托下颌,颈呈僵硬状态。疑有颈椎结核时,须让病人张口检查咽后壁有无脓肿。

  触诊:沿棘突、棘间和椎旁肌群寻找压痛点、肌痉挛和肿胀等。在锁骨上窝作同样检查。有时按压痛点引起肩胛内缘或上肢放射痛。在定位上,颈2颈7和胸1棘突显著,下颌角平颈3,甲状软骨上缘平颈5椎,可作参考。

  活动:作前屈、后伸、侧倾或旋转活动,观察有无不对称性受限,即某几方面较好,另几个方面较差,或均匀受限或僵硬。正常屈颈时,下颌角可触胸骨,后伸时可望天花板,侧倾和旋转都有60度在右的活动范围。

  ⑩腰背部检查。

  腰背部包括肋骨、胸椎、腰椎、骶椎和髂骨大部,有胸肋关节、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节,以及附着其上的韧带和肌肉等软组织。

  视诊:一般在站位和坐位检查,观察姿势有无异常,如脊柱侧弯或倾斜、驼背、腰前凸增大或相反减少(平腰)、骨盆倾斜等。注意棘突后凸的局部成角畸形,常属椎骨破坏后遗现象。肩胛骨和肋骨的位置变异或畸形,可继发于脊柱侧弯或胸腔内疾病,也可能是本病疾患如高肩胛症、佝偻病、纤维异样增殖症等。腰前凸的加大除为姿势异常、代偿胸椎或髋关节畸形外,也可能是腰骶椎本身的畸形,如水平骶椎、脊椎滑脱等;注意下肋与髂嵴缩短的现象。

  常见的腰部软组织肿胀,一为中线凸出的硬脊膜膨出,一为侧方腰三角区的流注脓肿。有的背腰部不同表状的咖啡斑点反映了神经纤维病变或纤维异样增殖贯综合征的存在。

  触诊:在站位或俯卧位检查,沿棘突、棘间、椎旁寻找压痛点。肩胛骨相当于第2胸椎水平,肩胛骨下角相当于第7胸椎平面,第12肋与胸椎交角相当于第12胸椎,髂嵴连线相当于第3、4腰椎间隙平面,髂后上嵴连线相当于腰椎关节,而骶髂关节在髂后上嵴下方,相当于第2腰椎水平。下腰痛时,压痛点多在位于腰骶髂三角区,有时臀部有反射点,该处可有压痛。

  检查椎旁肌肉有无痉挛时,痉挛的骶棘肌较健侧肥厚,且常有压痛。有时发现索条和结节,为肥厚筋膜或痉挛的肌纤维。相当腰椎横突处,可有压痛和肥厚感,额似肿块,但界限不清,乃因腰椎轻度侧弯,凸侧横突向后外侧突起所致。

  叩诊:有时为了寻找深在压痛点,按压尚不能引起,可用拳轻叩棘突。

  活动:病人站立位,作前屈、后伸、侧弯和旋转活动前屈时棘突间距离应加大,腰椎应呈弧度弯曲。若前屈时,棘突间距离不变,腰椎直立位曲线不变,病人由髋关节屈曲,说明腰部僵硬。用角度尺测量各方向活动角度,也可作粗略估计,注意腰部僵硬和腰活动均匀受限、不对称受限的区别。

  有些畸形如脊柱侧弯,在脊柱前屈时,表现胸廓不对称的情况,更为明显。

  肩部检查。

  肩部也称肩胛带,包括锁骨、肩胛骨和肱骨上端,及附着其上的韧带及肌肉。它由3个关节组成,即胸锁关节、肩锁关节和肩关节。它们都参加关节活动,形成一个整体。胸锁关节是轴心,最大弧度表现在肩关节的活动上。

  视诊:要从前后两方面观察,对比两侧。

  肩前有无畸形、肿胀、肌萎缩等。锁骨位于皮下呈横S形,骨折时,向前上方成角,肩胛下垂。方肩畸形发生在肩脱位,或肩锁关节脱位,锁骨远端向上突起,破坏了肩外缘圆形弧度;也可发生在三角肌萎缩(结核)或麻痹,后下常合并肱骨头向下移位的现象,所谓“半脱位”。

  肩后主要观察肌萎缩,肩胛骨畸形成胛块。斜方肌、菱形肌麻痹时肩胛骨下垂,前锯肌麻痹时肩胛骨离开呈翼状。有时偶见肩胛骨高位称“高肩胛症”。

  触诊:沿着锁骨寻找压痛点、成角畸形、异常活动或肿块;压痛点多位于肩前二头肌腱沟,有时在肩峰下肱骨大结节或肩胛骨外缘附近的肌群;肩关节脱位时,肩关节盂空虚,在喙突下或腋窝可触及肽骨头。肩三角,即肩峰、大结节、喙突形成的等边三角形也变形;肱骨颈骨折时,肩部周围压痛明显,有时可触及骨折端异常活动和骨擦音。

  活动:肩关节活动范围很大,有前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋和环行运动。上述3个关节都参加活动,任何一者有异常,都能影响整体活动。肩外展是主要的功能活动,肩关节本身占2\/3,约为120度,其他关节点占1\/3,约为60度。

  肩关节的被动活动术者立于病人身后,一手固定肩胛骨下角,另一手移动上臂,作前屈、后伸、外展、内收等活动,并可用角度尺测量。测量肩关节旋转时,常须将肘屈曲90度位,前臂外展的角度代表肩外旋的角度,前臂内收代表肩内旋。

  对疼痛肩关节疾病,如肩周炎,要仔细分析因肌痉挛或关节囊挛缩致的肩关节活动受限,以区别因关节内疾患如结核引起的关节僵硬。

  肩胛带的主动活动主要检查肌群的功能。三角肌麻痹时,肩能外展;斜方肌麻痹时,肩外展角度减小且无力;前锯肌麻痹时肩外展困难,仅能到一定角度,且肩胛骨离开肋骨翘起呈翼状,即所谓的翼状肩胛。

  有时肩部活动时可听到响声,所谓“弹响肩”,多来自肩胛骨与肋骨之间异常摩擦所致,如肩胛骨内缘畸形,肩胛下肌肥厚,肋骨畸形等。

  肘关节检查。

  肘关节由肱骨下端,尺、桡骨上端和附其上的韧带和肌肉构成。它包括3个关节,即肱尺、肱桡和尺桡上关节。大部分肌肉皆位于前方,后方和侧面骨骼位于皮下。

  视诊:轮廓。肘前面为3组丰满的肌群,上方为肱肌和肱二头肌远端,下方内侧为前臂屈肌群,外侧为前臂伸肌群,中间有肘横纹;肘后为三头肌远端及其附着鹰嘴,其两侧呈凹陷,即桡侧窝和尺侧窝。

  畸形。肘内,外翻畸形:正常伸肘时,前臂桡偏10度左右,即携物角,当携物角增大时外翻,减小或前臂尺偏则为肘内翻;肘关节一些疾病引起肘屈曲畸形;肱肋骨踝上骨折或肘后方脱位时,鹰嘴后突明显。

  肿胀轻度肿胀时,仅见鹰嘴侧窝鼓起。严重肿胀时,整个肘部粗大,甚至肘横纹消失;菱形肿胀,为慢性关节炎症的一种表现,即肘关节肿胀,而其上、下肌肉萎缩。一侧肿胀常因肱骨内上髁或外髁骨折所致。

  肌萎缩除因关节的慢性炎症外,神经麻痹时可引起广泛性的肌萎缩。

  触诊:肽骨外上髁有前臂伸肌群附着,外上髁炎(网球肘)时,压痛明显;肱骨内上髁有前臂屈肌群附着,可因炎症表现压痛明显;鹰嘴可因骨折或滑车炎等,而有压痛或肥厚感;桡骨头可于肘后桡侧窝处触及,同时旋转前臂,能触到桡骨头转动的感觉。检查可在肘关节位于不同的屈曲角度进行。骨折时此窝鼓起并有压痛;尺骨喙突为肌肉遮盖不易触及,需以拇指在肘前深压,骨折时引起疼痛;尺神经位于肘后尺侧,按压时引起手麻,异常时可有肥厚感,并有压痛和患麻加重现象。

  肱骨外髁、内上髁、挠骨头和鹰嘴骨折时,即局部肿胀和压痛外,可触到骨擦音和异常活动。

  肘关节异常肘关节肿胀在触诊时,若有波动感,则属于积液和积血,如肘后滑囊炎;如为实质感,则属肥厚的关节囊或增生的结缔组织,或骨化性肌炎。

  活动:肘关节活动以屈伸为主,活动的关节主要在肱尺关节。前臂的旋转则依赖于尺肱上、下关节和骨间膜的相互活动。肱桡关节虽参与屈伸和旋转活动,仅处于次要位置。

  被动活动。肘伸直可到0度,屈曲150度以上即前臂与上臂交角为30度,小于这个范围即属受限。前臂中立位以拇指朝上为0度,在肘屈曲90度位,作旋后(80度至90度)和旋前(约80度至90度)运动,皆可有不同的角度尺来测量。

  肘伸直位无侧方活动,但侧副韧带损伤肘会出现异常的侧方活动。

  主动活动主要检查伸肘和屈肘的肌力。

  手部检查。

  手部由尺、桡骨下端、两排腕骨、5个掌骨、14个指骨以及附着的韧带和肌腱组成,包括腕、腕掌、掌指和指间关节。

  视诊:腕背伸20度左右,略向尺偏,手掌呈弓形,拇指于外展对掌位,其他四指皆呈半屈曲位,此为手的自然体位。

  畸形。先天性畸形有多指、缺指、并指等畸形。

  神经麻痹性畸形。桡神经麻痹时,腕下垂,拇指内收屈曲,其他手指掌指关节屈曲体位;尺神经麻痹时,第4、5指间关节呈屈曲位,掌指关节呈过伸位,手掌部肌萎缩;正中、尺神经麻痹时,表现为爪状手,即四指指间关节屈曲,掌指关节过伸,拇指内收。爪状手也发生在缺血性挛缩中,即前臂屈指深肌缺血坏死后,疤痕挛缩所致。手背烧伤后,由于皮肤疤痕挛缩和肌腱的破坏,同样可引起爪状手畸形。

  其他畸形。叉背畸形:桡骨远端骨折时,骨折远端向背侧移位,腕关节显向背侧突起,颇似叉背形状;手背成角畸形:掌骨骨折时,因骨间肌收缩,使骨折端向背侧成角;手指掌侧成角畸形:近节指骨骨折或中节指骨骨折时(骨折线位于屈指浅位止点远端),骨折端向掌侧成角;锤状指:末节指骨基底骨折或伸肌腱远端附着断裂时,手指末节呈下垂位。

  肿胀和肿块。远侧指间关节肥大多属骨关节炎,近指间关节肥大多属类风湿性关节炎,单发者常因扭伤挫伤所致;末节手指的肿胀,常由感染而来,如甲沟炎、脓性指头炎等。若手掌肿胀,且关节呈半屈曲位,则属化脓性腱鞘炎;掌骨、近节或中节指骨本身的肥厚,软组织无明显炎症现象,亦属内生软骨瘤。从手指向外生长的肿块,则属外生软骨瘤。在腕背侧软性肿块多属腱鞘囊肿;手背肿胀可因软组织挫伤、掌骨骨折、指腱感染所致。手掌肿胀应考虑掌间隙感染、滑膜结核或肿瘤;“鼻咽窝”位于伸拇长腱和外展拇长腱及伸拇短腱之间,相当腕关节平面。正常为一凹陷,舟骨骨折时则显肿胀。

  触诊:腕关节。正常时桡骨茎突低于尺骨茎突,在桡骨远端骨折时,两茎突接近同一平面;尺骨远端在背侧较明显触及,其桡侧缘相当于尺桡下关节,后者损伤时可有压痛和松弛感;腕背中央区若有压痛,多属月骨病变或损伤;“鼻咽窝”肿脓和压痛反映舟骨骨折;桡骨茎突附近压痛明显时,多为健鞘炎;掌侧腕横纹中央区若有压痛且引起手指放射痛和麻木感时,乃正中神经受压现象(腕管综合征)。

  手掌部。手背:沿掌骨寻找压痛点、成角畸形、肥厚现象等;手掌:相当掌骨头平面。在掌侧可触及压痛或肥厚腱鞘甚至局限性硬结,为狭窄性腱鞘炎;掌指和远侧指间关节侧方可有压痛或异常侧方活动,常属侧副韧带损伤。

  指端肿胀区压痛明显。无肿胀时在指甲上用大头针尾按压所获得的局限压痛,可能为血管球瘤。

  叩诊:沿着第2掌骨纵轴,叩打掌骨头引起腕痛时,反映舟骨骨折。叩打第3掌骨头若引起腕痛则属月骨疾患。

  活动:被动活动。测量腕关节,掌指、指间关节的伸、屈活动范围。拇指外展角度,需先置拇指同手掌相交于90度平面,第1和第2掌骨之间的夹角,即为拇指外展角度;测量关节固定畸形的角度。手指关节屈曲畸形,可因屈指腱粘连或挛缩所致,常在腕关节背伸时,指间关节屈曲畸形加重;而当腕关节掌屈时,由于屈指腱的相对延长,指间关节屈曲畸形减轻。

  主动活动。检查各组肌肉运动情况,有无麻痹,当关节被动活动良好,而主动活动消失时,反映肌健的断裂或神经的麻痹;手指主动活动时可出现弹响,或在一定角度不能屈伸,为狭窄性腱鞘炎体征,又称“扳机指”。有时手指活动好,但可听到捻发音;注意几种代偿功能:骨间肌和蚓状肌麻痹时,掌指关节不能内收和外展,但当掌指关节微曲时,屈指腱有内收作用;掌指关节过伸时,伸指总腱有外展作用。

  髋关节检查。

  髋关节由髋臼、股骨上端,以及所附的韧带和肌肉组成。前方为腹股沟,呈轻度凹陷,有股动脉、静脉和股神经通过。后方臀肌饱满,有坐骨神经走行。

  视诊:畸形髋关节畸形复合者居多,如屈曲内收内旋畸形和屈曲外展外旋畸形等。由于腰椎前凸和骨盆倾斜的代偿,畸形不明显,检查时需注意将骨盆放正。屈曲畸形:将骨盆在矢状面上放正,可将健腿极度屈曲,患髋屈曲畸形即显示出来。可用角度尺测量;展收畸形:使髂前上嵴连线与躯干直线垂直,骨盆在冠状面上摆正,患髋的内收和外展畸形显示出来;旋转畸形:使两侧髂前上嵴距床面距离相等,骨盆在横截面上摆正,患髋的内旋或外旋即显示出来,可利用髌骨面的垂线测量。有时对比双足体位,可作粗略估计;缩短畸形:因髋关节伤病引起的下肢短缩,除尺量法之外,可通过对比两侧大转子的位置来判断。

  肿胀和肿块。髋关节本身的肿胀显于前方,即腹股沟饱满;而臀部的异常丰满,常反映髂骨本身的病变。髋关节外上方突起,多因先天性脱位或半脱位引起,而外下方肿胀则属大转子病变或系腰骶部感染流注的脓肿。大腿内上方肿胀,除耻骨和小转子病变外,也可考虑流注脓肿。

  臀皱襞婴幼儿双侧臀皱襞不对称,可反映先天性髋脱位的存在。

  臀肌萎缩脊髓灰质炎后遗症中常见。

  步态。臀式步态:在负重期,髋关节应呈轻度外展位,当臀中、小肌(外展肌)麻痹或髋关节脱位时,髋关节不能外展负重,而是相反的呈内收位,即显臀部下垂。为了减轻臀下垂,每走一步,主动将躯干侧向负重侧的患腿,这种跛行步态称之为臀式步态。当双侧髋脱位时,双侧臀部交替下垂,类似鸭行;下肢广泛麻痹步态:主要表现在摇摆期的腿不能作屈髋动作,靠提升骨盆(腰方肌)离地。负重期也属臀式步态,同时躯干后倾,因臀大肌麻痹,靠髋后伸紧张前方韧带来维持站立。有时病人以手扶大腿来维持伸膝站立;关节强直时,靠骨盆的扭转来移动下肢,即腰椎代偿性的伸屈动作;髋关节各类型的畸形体位,表现出各式各样的异常步态,有的难于描述,但经仔细分析即可明确。

  触诊:压痛点。髋关节本身疾患可在腹股沟中点或臀部中央区寻找压痛。大转子压痛易于寻找,有的按压大转子可引起髋关节痛。

  肿块。髂窝部可表现肥厚或饱满(脓肿),有时在耻骨上可触及肿块(肿瘤)。疑有髋关节感染或耻、坐骨肿瘤时,应作肛门指诊,寻找脓肿或肿块。疑有髋关节脱位时,需在臀部或髋关节外上方寻找股骨头,通过关节的旋转可触及股骨头的转动。

  活动:被动活动。病人平卧位,髋关节伸直为0度,屈曲时大腿可贴腹壁,与躯干交角约为30度,屈伸角度可连续记录为0~150度,即屈曲到150度位,伸直为0度,实际活动范围共150度,外展和内收则以中立位为0度,小腿内收的角度等于髋外旋的角度,小腿外展等于股内收。检查时需要注意固定骨盆,避免骨盆的转动代替了髋关节的活动而引起误差。

  主动活动主要检查肌力。有的病人主动伸屈髋关节,同时出现弹响声,即所谓的“弹响髋”,常因为阔筋膜张肌腱肥厚与大转子磨擦所致。有时在内侧是髂腰肌肥厚的肌腱与小转子磨擦而来。

  膝关节检查。

  膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨以及附着上面的韧带和肌肉组成。腓骨上端不直接参与关节的结构,仅供侧副韧带和股二头肌腱之附着。膝关节包括股胫和股膑两个关节,前者有内、外侧半月板和膝前后交叉韧带间隔。

  视诊:畸形。有内翻和外翻、屈曲和反屈等畸形。除可测量角度外,膝内翻时,双踝靠拢,两股骨内髁之间的距离可作参考;同样,膝外翻时,两股骨内髁靠拢,两踝之间的距离反映畸形的程度。

  股四头肌萎缩。对比两侧股四头肌,当主动伸膝时,萎缩肌肉较细,尤以股内侧肌为明显。

  肿胀和肿块。关节外肿胀多位于髌骨前方,比较局限。关节内肿胀较广泛,髌骨侧窝和髌上囊隆起,髌骨被浮时,甚至整个关节肥厚肿大;股骨或胫骨内、外髁部局限性膨隆,常属骨肿瘤所致;窝部的膨隆多属囊肿或软组织瘤;关节前方局限性肿胀肿块,位于关节间隙附近的可能是半月瓣囊肿,位于胫骨结节处骨骺炎所致;菱形肿胀为肥厚的关节囊合并上下萎缩的肌肉,常因膝关节结核和类风湿性关节炎所致。

  皮肤红肿和静脉怒张可因急性炎症或恶性肿瘤引起。

  触诊:压痛点。多位于关节间隙或韧带附着点如股骨内、外髁侧方,胫骨内髁侧方,胫骨结节等。有时按压髌骨引起疼痛或摩擦音。

  肿块常合并压痛,软性者可有波动,有时能触及搏动。

  仔细检查有无滑动的关节游离体。

  骨折时,如髌骨或股骨髁上骨折等可触及移位的断端、异常活动和骨擦音。

  听诊:对肿块,尤其是位于窝部者,应作听诊,寻找有无血管杂音,有时应考虑动脉瘤或动静脉瘘。

  活动:被动活动检查关节活动范围。膝伸直为0度,膝屈曲至30度位,活动范围150度。在活动过程中有时可听到响声,一种为弹响,可因盘状软骨或肥厚的肌腱摩擦骨突而来;另一种为捻发音或摩擦音,常属髌骨和股骨软骨面相研磨而来。若有连续音且有疼痛时,则属髌骨软化症体征。有时屈膝时髌向外脱位。

  主动活动测量股四头肌伸膝力和部肌屈曲膝力。有时也听到弹响或骨擦音,或见到髌骨向外侧脱位。

  踝及足趾检查。

  脚的结构是由胫、腓骨下端,距骨、跟骨、舟骨、骰骨,第1、2、3楔骨,5个跖骨,14个趾骨以及附着的韧带和肌腱组成。

  视诊:足弓的变异。由于骨关节的结构形成内、外侧纵弓和横弓,内侧纵弓明显,外侧不显。足负重以内侧纵弓为主,其负重区为跟骨和第一跖骨头。当纵弓下陷或足外翻时,出现扁平足畸形。相反,由于足底内在肌肉和筋膜挛缩,形成高弓足。

  畸形。常见的脚畸形有马蹄高弓足、马蹄内翻足、外翻足、跟骨趾外翻、爪状趾等。

  肿胀。踝关节。以前后方肿胀为主,皮肤皱纹消失,可有波动感;距跟关节:以踝下两侧为主;中跗关节。表现在足背;足底肿胀属局部软组织肿胀;足后跟部肿胀多属跟腱炎、滑囊炎,骨质增生等。

  胼胝或溃疡。胼胝为肥厚的角化皮肤,常因足畸形后非负重区变为负重区而来。胼胝中央区常因缺血坏死脱落而形成溃疡。足跟溃疡多属神经营养性的,跟趾附近溃疡可因痛风而来。

  趾甲颜色白色为严重缺血,青紫色为静脉回流受阻。

  触诊:压痛点常见的压痛点除关节间隙外,多在骨端和肌腱附着区,如内、外踝及下方的侧韧带,舟骨内缘,跟腱附着区,第5跖骨基底,足底跟部,第1、2、3跖骨头处。

  肿胀区多有压痛,检查有无波动或属实质感。软性组织常属滑膜、腱鞘病变,硬性者为骨病变。

  背和胫后动脉的检查在足背相当于舟骨和第2楔骨处可触及足背动脉搏动,在内踝后方可触到胫后动脉搏动。不能肯定时,为了了解血液循环情况,可按压趾甲,观察放松后趾甲颜色恢复的速度。

  活动:被动活动踝关节以屈伸为主,中立位为0度,背屈20度至30度,跖屈40度至50度。距、跟和中附关节,以内、外翻为主,前者约30度左右,后者仅15度左右。足趾活动以伸屈为主。

  跟腱挛缩时,为了区分腓肠肌为主或比目鱼肌为主,可对比在伸膝位和屈膝位足下垂的角度。若屈膝位下垂角度明显减小,说明腓肠肌挛缩为主。

  主动活动检查肌力。由于某组肌肉麻痹,另组肌肉表现代偿性活动,可能反而加重畸形。例如胫前肌麻痹时,伸长腱代偿性背屈活动,使趾关节过度背屈,将第1跖骨头向足底压迫,形成马蹄高弓畸形。有时腓骨肌腱在踝关节主动伸屈活动时,发生向前滑动现象。

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