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肝脏病的诊疗常识(5)

时间:2017-08-22 09:28 点击:

  3.SVH治疗常用西药。

  (1)干扰素

  【作用及用途】抑制肝炎病毒的复制,阻止病情发展,降低病死率。

  【剂型与规格】注射用干扰素(冻干):每支100万IU,300万IU,500万IU。

  【剂量与用法】早期大剂量应用。具体为α一干扰素100—300万单位,每日或隔日一次,肌肉或皮下注射,疗程为7~10天或更长。

  【毒副作用及注意事项】副作用有脱发,肌肉疼痛等。药物需在冰箱内贮存。但亦有人认为干扰素治疗SVH的疗效尚不能肯定,且干扰素能增强免疫杀伤细胞活性,需在治疗过程中密切观察病情变化。

  (2)病毒唑:

  【作用及用途】阻断病毒核酸合成,抑制DNA和RNA病毒复制。

  【剂型与规格】针剂:0.1g/ml

  【剂量与用法】0.2/次,每日2次。加入5~10%的葡萄糖液中静脉滴注。

  【毒副作用及注意事项】有发热,口干等副作用。

  (3)胸腺肽

  【作用及用途】对改善细胞免疫和体液免疫,预防肝细胞坏死,促进其恢复有一定作用。并可减少继发感染。

  【剂型与规格】针剂

  【剂量与用法】10~20rag/日,静脉快速滴注或肌肉注射,3个月为1疗程。

  【毒副作用及注意事项】注射前应作皮试,阴性者方可使用。

  (4)肝细胞生长因子

  【作用及用途】肝细胞DNA合成,保护肝细胞膜,抑制肿瘤坏死因子(TNF)的活性,增加肝脏枯否细胞功能,调节免疫。

  【剂型与规格】针剂。

  【剂量与用法】80~120rrlg加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注,1日1次。亦可肌肉注射,1个月为1个疗程。

  【毒副作用及注意事项】偶尔出现低热。过敏体质者慎用。

  (5)胰高糖素一胰岛素(G—I)疗法:

  【作用及用途】抗肝细胞坏死,促进肝细胞再生。

  【剂型与规格】针剂。

  【剂量与用法】胰高糖素1mg,胰岛素8~10Iu,加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每日1次,2周为1疗程。如同时输给白蛋白或血浆制品可收到较好效果。

  【毒副作用及注意事项】注意低血糖,低血钾的发生。

  (6)前列腺素E1

  【作用及用途】减轻肝坏死的发生,改善微循环,能使患者生化和组织学指标有很大改善。

  【剂型与规格】针剂。

  【剂量与用法】100~200tlg加入10%葡萄糖液500ml中,缓慢而均速静脉注入,每日一次,10~15日为一疗程。亦可重复第二疗程。

  【毒副作用及注意事项】副作用有发热,头痛,头晕,恶心,呕吐,腹痛,腹胀,血压下降和静脉炎等。注意一定要缓慢、均速滴入。

  4.合并症的防治

  SVH可发生多种严重合并症,需早期发现,及时治疗。

  (1)出血的治疗:SVH极易发生出血,尤其是消化道出血,主要的防止措施有:

  ①输新鲜血和血浆。新鲜血及血浆含有各种凝血因子,鲜血中尚有血小板可以防治出血。

  ②输入凝血酶原复合物及纤维蛋白原,凝血酶原复合物含有Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、x多种凝血因子,可以纠正此类凝血因子缺乏,提高凝血酶原活动度以防治出血。首次剂量为10IU/。Kg,以后每6小时5IU/Kg,静脉滴注。如病人血中纤维蛋白原含量减低,可输注纤维蛋白原,输入2g,可提高血浆纤维蛋白原0.5g/L。

  ③亦可应用各种止血剂,如安络血,止血敏,仙鹤草素等。

  ④消化道出血者除应用上述止血措施外,可口服云南白药,凝血酶(为猪凝血酶,每次500~2000单位,溶于水或牛奶20~50ml中,1~2小时口服1次,连续4~5次)等止血剂。亦可应用去甲肾上腺素10rag加入100~150ml冰冻生理盐水中,一日数次口服。SVH常并发胃粘膜糜烂及溃疡形成,引起上消化道出血,因此,常应用甲氰咪呱,剂量为800~1200rrLg/日,静脉滴注。

  ⑤弥漫性血管内凝血(DIC)的治疗:诊断SVH合并DIc时必须十分慎重,一般认为血小板须低于50×10/L(5万/d1),纤维蛋白原须低于1.25g/L,凝血酶原时间>;25秒,始能怀疑并发DIC。特别是测定Ⅷ凝血因子含量降低及血纤维蛋白降解产物(FDP)的明显升高。可用肝素治疗,首次剂量为1mg/Kg,以后为每次0.5rag/Kg,一般每日2~3次,须密切注意肝素应用过程中出血加重。并同时输入鲜血及血浆,积极改善及疏通微循环,如应用山莨菪碱(654—2)、低分子右旋醣酐等。

  (2)感染的治疗:一旦发生感染,应确定病原体,并作药物敏感试验,选择有效的抗菌药物治疗。如未能确定病原体,一般选用对肝、肾无毒或低毒的广谱抗生素,如氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素(先锋霉素V或第二,三代先锋霉素)等。应用广谱抗生素,应警惕发生霉菌感染。霉菌感染可因霉菌种类和感染部位不同,选用制霉菌素,如氟康唑、5一氟胞嘧啶和二性霉素B等。

  (五)中医治疗要点

  1.SV_H属中医“急黄…黄疸…血证…臌胀…昏迷”等病范畴。

  其病因病机一般应从“湿”、“热”、“毒”、“痰”等4个方面加以考虑,强调湿热和毒邪等外邪的致病作用。其病理基础为肝胆湿热。病情发展多由卫及气,由气及营血,由脾胃肝胆迅速内陷营血,侵犯心包,此时病情严重难治。因此治疗上当遵循急则治其标的原则,以驱除湿热毒邪,阻止病情进一步发展。

  2.辨证施治

  (1)热毒炽盛型

  【临床表现】黄疸急起,面目一身俱黄,迅速加深,高热烦渴,呕吐频作,脘腹胀满,疼痛拒按,大便秘结,小便短赤。舌苔黄燥,脉象洪数。

  【治法】清热泻火,凉血解毒。

  【方药】茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减:茵陈(后下)60g,栀子10g,黄连9g,黄芩12g,黄柏9g,大黄(后下)10g,连翘15g,板兰根30g,虎杖15g,郁金9g,丹皮10g,赤芍20g,丹参30g。烦渴引饮加生石膏30g,知母10g,清热生津;抽搐者加服羚羊角粉0.5~1g清热熄风。

  【注意】若呕吐频繁,难以服药者,可少量多次服用,或鼻饲给药。

  (2)热毒内陷型

  【临床表现】高度黄疽,体黄如金,高热抽搐,躁动不安,皮下瘀斑,胸腹胀满,神昏谵语,或见衄血,便血。舌质红绛,苔黄燥,脉弦滑数。

  【治法】清热解毒,凉血开窍。

  【方药】犀角地黄汤合清营汤加减:犀角6g(可用水牛角60g代替),赤芍20g,茵陈30g,丹皮30g,栀子12g生地15g,元参10g,虎杖15g,丹参15g,板兰根15g,菖蒲10g,连翘15g,大黄(后下)9g,羚羊角粉1g(兑服),出血明显者加三七粉6g冲服;尿少尿闭者加滑石15g,木通10g,车前子(布包煎)12g,清热利水渗湿。

  【用法】水煎服,每日一剂,少量多次服,或鼻饲给药。

  【注意】神识昏迷者,可加服安宫牛黄丸以清热开窍,每6小时服1丸。

  3.中药针剂

  (1)丹参注射液

  【主要成分】丹参

  【功效】活血化瘀,改善肝脏微循环。

  【适应症】重型肝炎

肝脏病的诊疗常识(5)

  【剂型与规格】注射液:5ml(每毫升相当生药1~5g)

  【剂量与用法】每次10~15ml加入10%葡萄糖250ml中静脉滴注。

  (2)茵栀黄注射液

  【主要成分】茵陈,栀子,黄芩甙。

  【功效】清热解毒,除湿退黄。

  【适应症】用于急性、迁延性、慢性肝炎和重型肝炎的综合治疗。

  【剂型与规格】注射液:2ml。

  【剂量与用法】每次10~20ml加入10%葡萄糖液250ml中静脉滴注,或每次2~4ml肌肉注射。

  【注意事项】在用药辅以西医保肝、支持治疗。

  (3)醒脑静注射液

  【主要成分】牛黄,水牛角,麝篝,珍珠,朱砂,黄芩,黄连,栀子,郁金,冰片等。

  【功效】清热解毒,镇惊开窍。

  【适应症】早期肝昏迷患者。

  【剂型与规格】注射液:2m1。

  【剂量与用法】每次10~20ml加入10%葡萄糖500ml中静滴,每日2次。

  4.其它疗法

  (1)针刺疗法

  【取穴】大椎,足三里(双),至阳。

  【功效】清利湿热,疏肝理气。

  【方法】泻法,1日1次,7次为1疗程。

  (2)敷贴法

  ①大蒜蝼蛄方

  【部位】脐部(神阙穴)

  【药用】大蒜2枚,蝼蛄2个。将大蒜剥出仁,与蝼蛄同放于乳钵中捣烂,用油纱布包裹,压成药饼,贴敷在脐眼上,保留2—3个小时。

  【功效】清热解毒,凉血退黄。

  【适应症】急性重型肝炎、亚急性重型肝炎等,证属热毒内陷而腹胀尿闭者。

  ②田螺麝香方

  【部位】脐部(神阙穴)

  【药用】田螺10个,麝香0.1g,将麝香研末,田螺冼净,用刀挖出螺肉,用乳钵将田螺肉捣烂,将麝香末与田螺肉混匀,贴敷在脐眼上,用胶布固定,隔日换1次。

  【功效】清热解毒,凉血救阴。

  【适应症】急性重型肝炎、亚急性重型肝炎等证属热毒内陷而腹胀尿闭,抽搐及神昏谵语者。

  此外,重症肝炎时,黄疸往往较难清除,可用以下敷贴方。

  ①退黄散:大黄、生明矾、栀子各等份,研末,取药粉填满肚脐,外用胶布固定,2~3天换药1次。适用于重型肝炎,黄色鲜明者。注意:腹泻者慎用。

  ②泻黄散:茵陈、栀子、大黄、芒硝各30g,杏仁6g,常山、鳖甲、巴豆霜各12g,豆豉60g,煎汁热敷脐部。适用于重型肝炎,黄色鲜明者。

  ③阴黄散:丁香10g,茵陈30g,研细末,生姜汁调敷脐部,外用胶布固定,每日1次,热水袋热敷15~20分钟,适用于重型肝炎,黄色晦暗者。

  第二节 中毒性肝病

  一、药物性肝病

  药物性肝病是药物的毒副作用引起的肝损害,现已发现约有200多种药物能引起药物性肝病,占所有药物不良反应的10~15%;在因黄疸住院的病例中,药物性黄疸占5%左右。据报道,在美国,约25%的暴发性肝衰竭与药物反应有关。临床上可发为急性和慢性两大类。

  (一)药物性肝病的临床表现:

  乏力,恶心,黄疸,肝肿大,肝功能异常。

  (二)药物性肝病的诊断:

  1.服药史,大多在服药后1~4周内出现肝损害表现;

  2.初发症状可能有发热,皮疹,瘙痒等;

  3.有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床表现;

  4.偶然再次给药又发生肝损害;

  5.巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性;

  6.周围血液中嗜酸性粒细胞大于60%。

  7.各种病毒性肝炎血清标志阴性。

  (三)西医治疗要点

  1.一般停药后,肝损害表现可消失,肝脏恢复正常功能。

  2.因病情需要,不得不使用损肝药物时,如抗肿瘤药物环磷酰胺,氨甲喋呤,卡氮芥的使用;抗结核药异烟肼等的使用;抗精神病药物氯丙嗪、奋乃静的使用,都能导致肝脏损害,但又不得不应用,这时,便可配合使用一些中药方剂,这样既可减轻或抑制对肝脏的损害,又可达到治病的目的。

  (四)中医治疗要点

  1.本病属中医“黄疸…胁痛…积聚”“臌胀”等病的范畴。

  发病机理是湿热为患,伤脾碍胃,并薰蒸肝胆,肝失疏泄,肝脉拘急,气滞血瘀等,病位在肝,胆,脾(胃),因此治疗上当以疏肝健脾为主。

  2.辨证施治

  (1)气滞血瘀,湿热内蕴型

  【临床表现】胁痛腹胀,恶心呕吐,纳呆,厌油腻,口苦,小便黄,大便溏,舌红,苔色白或黄,脉弦滑数。

  【治法】理气活血,清利湿热。

  【方药】茵陈、丹参、板蓝根各30g,柴胡、陈皮、赤白芍、桃仁、车前子各15g,黄柏、香附子各12g,红花10g,焦三仙各30g。

  【注意】水煎分多次饮服。

  (2)肝胆湿热型

  【临床表现】目黄,身黄,纳呆,厌油腻,恶心呕吐,小便混浊,大便色灰白,舌红,苔黄腻,脉弦或滑数。

  【治法】清化湿热,利胆退黄。

  【方药】茵陈60g,板蓝根30g,车前子、赤白芍各20g,山栀、柴胡、香附、大黄各10g。

  (3)肝肾阴虚型

  【临床表现】胁痛,头晕目眩,双目干涩,失眠多梦,口干而渴,溲赤便结,舌红无苔或少苔,脉细数或细。

  【治法】养阴清热。

  【方药】生地、女贞子、旱莲草各30g,玄参、赤白芍、麦冬各20g。

  3.其它疗法

  对各种药物所致肝损害除停药和辨证施治外,还可有以下方法。

  (1)清开灵,联苯双酯并用

  【功效】降酶退黄。

  【适应症】适用于因化疗所致的急慢性药物肝损伤。

  【方法】清开灵注射液20~40ml加入5%葡萄糖500ml中静滴,每日1次;联苯双酯滴丸25mg,每口3次。用药后5~7天检查肝功能1次,肝功能正常停清开灵,联苯双酯递减,即25mg,每日2次×3天,每日1次×3天。

  (2)丹参注射液

  【功效】①改善微循环,增加肝内血供,减轻肝细胞变性及坏死,促进肝细胞再生,②清除药物代谢过程中产生的氧自由基,减轻其对肝脏的损害;③调节体液免疫从而消除抗结核药所致变态反应性肝损害。

  【适应症】活动型肺结核使用抗结核药时。

  【方法】使用抗结核药的同时用丹参注射液20ml加入10%葡萄糖500ml中静脉,1次/日,疗程60~132天。

  (3)五味子蜜丸

  【功效】降酶速度快,反跳现象多。

  【适应症】抗精神病药物引起的肝损害,谷丙转氨酶增高。

  【方法】五味子粉5g加蜜制成丸,每丸净重10g,每次服1丸,每日服3次可保证治疗的连续性,有利于早日康复,且不需同时服用其他保肝药物,简化了治疗手段。

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